Obamacares endringer i legebetalinger, forklart

समस्या दूर करण्यासाठी आमचे इन्स्ट्रुमेंट वापरुन पहा

Hvordan betales amerikanske leger?

Helseplaner betaler i det store og hele legene for hver kontroll, operasjon og andre medisinske tjenester de utfører.

Helseforsikringsselskapene har med andre ord en tendens til å betale legen et gebyr for hver tjeneste – uavhengig av hvordan pasienten har det med tjenestene, eller om pasienten får det noe bedre.

Å betale leger på denne måten, hevder mange økonomer, er problematisk: Det skaper et insentiv for leger til å gi så mye helsehjelp som mulig uavhengig av om det gjør pasientene friskere.

Obamacare tar noen skritt for å endre det. Mange kjenner Obamacare for programmer som øker tilgangen til helseforsikring, men det er en helt annen halvdel av helseloven som tar sikte på å dempe økende helsekostnader ved å endre hvordan USA betaler leger.

Den grunnleggende ideen er å flytte systemet fra å betale leger og sykehus for hver tjeneste, test og behandling de gir og i stedet belønne leger og sykehus for å gi den beste og mest kostnadseffektive behandlingen.

Alt dette er gjort for, ideelt sett, å oppnå et tredelt mål: samtidig redusere kostnadene, forbedre kvaliteten og forbedre pasientopplevelsen.

Programmene som er involvert er i stor grad pilotprogrammer i Medicare, en helseforsikringsplan regjeringen driver for eldre.

Fordi kostnadskontroll for helsetjenester har opprørt forbrukere før, ønsket Det hvite hus og kongressen å prøve ulike tiltak for å se hvilke ideer som fungerte best uten å skade helseresultater eller offentlig oppfatning av helsevesenet. Dette førte til en stykkevis tilnærming med mange forskjellige mindre take som antagelig vil vokse hvis de viser seg å lykkes.

For mer spesifikke forklaringer for noen av disse programmene og om de ser ut til å fungere, klikk på deres potensielle kort: ansvarlige omsorgsorganisasjoner , pakkede betalinger , Cadillac Tax , Independent Payment Advisory Board , pasientsentrerte medisinske hjem , kvalitetsincentivprogrammet , og gjenopptakelsesstraff.

Hvordan settes prisene på helsetjenester i USA?

Forsikringsselskaper, sykehus og leger forhandler vanligvis prisen for hver eneste medisinske tjeneste.

For forsikringsselskapet er målet i disse forhandlingene å holde kostnadene nede ved å utnytte kundegrunnlaget. Leger og sykehus prøver i mellomtiden vanligvis å forhandle om høyere betalinger ved å argumentere for at fasilitetene deres er et 'must-have' for en helseplans nettverk.

Vanligvis sykehusene vinne disse kampene, siden pasienter vanligvis ikke liker det når deres valgte lege blir utelatt fra en helseplan. De har en tendens til å kunne sette prisene i USA mye høyere enn sykehus i utlandet.

Medicare er annerledes. Regjeringen setter en spesifikk pris for hver prosedyre som pasienter kan få. Den forhandler ikke med leger, og betaler vanligvis lavere priser enn private helseplaner. Dette ser ut til å ha bidratt til å holde Medicares kostnader ned i de senere år.

Men det er fortsatt utfordringer med å holde kostnadene nede. Ved å betale et gebyr for hver tjeneste i stedet for kvaliteten på helseresultatene, oppfordres leger til å yte så mange tjenester som mulig uten å være særlig oppmerksomme på om tjenestene faktisk fungerer. Det betyr at leger oppfordres til å samle opp tjenester og dermed kostnader for det totale helsevesenet.

Hva er ansvarlige omsorgsorganisasjoner?

Ansvarlige omsorgsorganisasjoner (ACO) er Obamacares største innsats for å fikse gebyr-for-tjeneste-systemet. Tanken er å få store grupper leger til å slå seg sammen og godta en engangsbetaling for å se pasienter.

Håpet er at leger innenfor dette faste budsjettet vil bli tvunget til å bruke pengene sine på den mest kostnadseffektive måten. Det kan være mer sannsynlig at de for eksempel sier nei til unødvendige tester eller avslår en dyr ledderstatning hvis et billigere alternativ er kjent for å fungere like bra.

Det er et dramatisk trekk bort fra at leger tar et gebyr for hver tjeneste, som helseøkonomer sier motiverer leger til å starte tjenester og dermed kostnader.

Obamacare oppfordrer – men krever ikke — helsepersonell til å delta i ACOs. Disse ACO-ene blir belønnet med betalingsbonuser for sparing og helseresultatforbedringer. Noen av dem kan også tape penger hvis de ikke oppnår visse forbruks- og kvalitetsmålinger.

Medicares ACO-programmer startet i det små med bare 32 deltakere. Men konsulentfirmaet Oliver Wyman nå estimater det er 368 ACO-er i Medicare og 154 ACO-er utenfor det føderale helsevesenet.

Aco_map

Kart av Oliver Wyman

Som et resultat mottar 5,3 millioner Medicare-mottakere og 33 millioner ikke-Medicare-pasienter helsehjelp fra Medicare ACOs. Ytterligere 9-16 millioner pasienter får omsorg fra ikke-Medicare ACOs, ifølge Oliver Wyman.

Konseptet med moderne ACO-er har eksistert i åtte år nå, og så langt er resultatene blandede. De ser ut til å gjøre det bra med å forbedre kvaliteten på behandlingen legene leverer, men de genererer ikke alle kostnadsbesparelsene som Obama-administrasjonen ønsket.

To føderale anmeldelser ( her og her ) fant at omtrent en fjerdedel av ACO-er har redusert helseutgiftene nok til å motta betalingsbonuser. Det betyr at ytterligere tre fjerdedeler mangler føderale mål.

Don Berwick, tidligere CMS-administrator og nå kandidat for Massachusetts-guvernør, sier ACO-er fortsatt er midt i en eksperimenteringsprosess for å se hva som fungerer og hva som ikke fungerer. Det er mulig de fleste organisasjoner vil mislykkes i å produsere besparelser på kort sikt, men de som lykkes vil til slutt fungere som guider for alle andre for å spare penger og forbedre helseresultatene.

Health Futures-president Jeff Goldsmith, derimot, argumenterer de tidlige besparelsene fra noen ACO-er vil kanskje ikke flyte gjennom resten av helsevesenet. Han påpeker at organisasjonene som produserte besparelser var store helsepersonell som hadde rikelig med lavthengende frukt å plukke, for eksempel høye nivåer av tidligere ukontrollerte Medicare-utgifter. Det er mulig at mindre, mer granskede organisasjoner ikke vil ha lignende tilgang til tilsvarende enkle kutt.

Hva er pakkebetalinger?

Medicare betaler tradisjonelt leger for hver tjeneste de yter. Så under et pasientbesøk har leger et økonomisk insentiv til å kjøre opp så mange tjenester som mulig.

Samlede betalinger forsøker å gjøre unna gebyr-for-tjeneste-systemet ved å samle det Medicare betaler for en episode med omsorg i én betaling. Hvis en pasient, for eksempel, blir på et sykehus over natten, refunderer Medicares medfølgende betalingsprogram sykehuset for hele oppholdet, ikke hver tjeneste som tilbys.

Ideen er sykehuset, og dets leger vil ikke lenger bli oppfordret til å kjøre så mange tester som mulig under pasientens opphold, siden de vil få samme pakkebetaling uansett hvor mange tester og behandlinger de kjører.

Dette har vært et konsept lenge i helsevesenet. Men Obamacare presset modellen sammen med initiativet Bundle Payments for Care Improvement Initiative .

Hvorvidt den ideen fungerer i praksis er fortsatt uklart. Mange helseeksperter advarer om at sammenlagte betalinger, som resten av Obamacares kostnadskontrollprogrammer, fortsatt er veldig i den innledende fasen. Medicare kjører for tiden fire testmodeller for å se hvilken, om noen, som best reduserer kostnadene og samtidig forbedrer pasientresultatene.

Bunted_payment_map

RAND Corporations gjennomgang av forskningen fant sammenlagte betalinger konsekvent reduserte kostnader, selv om effektene av sammenlagte betalinger på helseutfall virket blandede. Men RAND, som bemerket mangelen på omfattende studier på området, ba om mer forskning.

Hva er kvalitetsincentivprogrammet?

Hvis problemet med det amerikanske helsevesenet er at det ikke belønner leger for å gjøre pasienter sunnere, så er kanskje den beste løsningen å etablere mål for kvalitetsomsorg og belønne medisinske leverandører basert på hvor godt de scorer på disse målene. Det er tankegangen som gikk inn i Obamacares kvalitetsincentivprogram.

Programmet, kjent som Sykehusverdibaserte innkjøp , setter til side en viss prosent av Medicare-betalinger som tidligere ville ha gått til sykehus og plasserer i stedet pengene i en ny pool for programmet. Leger kan få tilbake betalingene og mer ved å score godt på den føderale regjeringens kvalitetsmål for helsevesenet.

I regnskapsåret 2014 fikk sykehusene redusert sine betalinger med 1,25 prosent (dette tallet vil endre seg fra år til år). Men hvis sykehus legger inn imponerende resultater på to dusin kvalitetstiltak, kan de få tilbake deler av eller hele finansieringen - eller til og med mer enn 1,25 prosent, hvis de gjør det veldig bra.

Flere sykehus var netto tapere i det siste året av kvalitetsincentivprogrammet. Totalt får 1 451 sykehus mindre betalt for hver Medicare-pasient de behandler, mens 1 231 får mer betalt.

Skjermbilde_2014-04-22_at_1

Dette er, som andre Obamacare-programmer, veldig foreløpige resultater. Helseeksperter advarer om at det for eksempel er mulig at sykehus vil se på hvordan andre medisinske leverandører forbedrer kvalitetstiltakene og deretter forbedre sine egne score i årene som kommer.

Det er også en del debatt om hvordan man kan måle kvalitet. Noen bekymre at pasienter, som kanskje mangler medisinsk kunnskap, kan feilvurdere en lege selv når hans eller hennes råd virkelig er det beste medisinske alternativet. Andre spørsmål om noen tiltak kan undervurdere hvor vanskelig det er for leger å behandle, for eksempel lavinntektspasienter som ikke kan forplikte seg til enkelte behandlinger på grunn av høye legemiddelpriser og transportkostnader.

I mellomtiden, RAND Corporations analyse av forskningen i betal-for-ytelse-programmer fant blandede resultater for både kostnadsreduksjoner og helseutfall. Studiene med de sterkeste metodikkene, ifølge RAND, fant enten dårlige eller blandede resultater. Men, spesielt på kostnadssiden, sa RAND at mer forskning er nødvendig.

Hva er et pasientsentrert medisinsk hjem?

Det nåværende medisinske systemet er ødelagt. Syke pasienter går vanligvis til leger som spesialiserer seg i indremedisin, pasienter med hjerteproblemer går til en kardiolog, noen som lider av en psykisk lidelse går til en psykiater, og videre og videre.

Som et resultat kan en pasient få de samme testene flere ganger eller motstridende behandlinger for forskjellige sykdommer.

Hvis en pasients omsorg kan settes under ett tak, tenker man, kan disse overflødige, motstridende testene og behandlingene reduseres - og kostnader og kostnader for overflødig behandling vil falle som et resultat.

Pasientsentrerte medisinske hjem forsøker å gjøre nettopp det ved å sette et omfattende team av leverandører som har ansvaret for en pasients omsorg. Så hver gang et problem oppstår - influensa, et hjerteproblem eller bipolar lidelse - blir teamet satt til å finne den riktige måten å behandle pasienten på, og hovedlegen koordinerer denne behandlingen gjennom teamet hans eller hennes.

Obamacare oppmuntrer medisinske leverandører rundt om i landet for å ta i bruk denne modellen, i et forsøk på å holde kostnadene nede og forbedre omsorgen ved å redusere redundans i behandlinger, tester og andre medisinske tjenester.

Men en studie publisert i Journal of the American Medical Association fant ut at modellen kanskje ikke fungerer så godt som supporterne håpet. Forskere fra hele landet så på en av de tidligste brukerne av pasientsentrerte medisinske hjem i Pennsylvania, og de fant ut at modellen ikke reduserte kostnadene og bare forbedret ett av 11 kvalitetstiltak. Studien ba til slutt om endringer i modellen.

Hva er gjenopptakelsesstraffen?

Før Obamacare var det ikke mye av en ulempe ved at sykehus reinnlegger pasienter for de samme sykdommene. Faktisk var det litt av en økonomisk fordel: en reinnlagt pasient betydde mer helsehjelp, og mer helsehjelp får sykehusene mer penger.

Som en del av Obamacare, den føderale regjeringen nå straffer sykehus for overdreven reinnleggelser. Sykehus kan miste så mye som 2 prosent av Medicare-betalingene hvis de har for mange mennesker som kommer tilbake til sykehuset.

I teorien burde dette både redusere kostnadene og forbedre helseresultatene: Sykehus vil bli oppmuntret til å gi bedre omsorg for å unngå reinnleggelser, og færre reinnleggelser betyr mindre kostnader til den føderale regjeringen.

Og det er noen tidlige bevis på at reinnleggelsesstraffene fungerer: prosentandelen av pasienter som ble reinnlagt på sykehuset begynte å synke i 2011, kort tid etter at straffene trådte i kraft.

Gjenopptakelsessatser

Kilde: US Department of Health and Human Services

Men sykehusene gjør det fortsatt ikke så bra som Obama-administrasjonen ønsker. En analyse fra Kaiser Health News fant Medicare påla 227 millioner dollar i bøter gjennom programmet for regnskapsåret 2013 for sykehus som hadde for mange gjentatte besøkende.

Skjermbilde_2014-04-22_at_5

Hva er det uavhengige betalingsrådgivningsrådet?

Hvis Obamacares kostnadskontroll faller flatt, gir helseloven en annen vei for ytterligere besparelser: et 15-personers styre med helseeksperter, kjent som Independent Payment Advisory Board (IPAB), som kan vedta ytterligere kostnadskontroller gjennom Medicare.

Styret er ment å iverksette tiltak hvis det forventes at fremtidige Medicare-utgifter vil overstige målene fastsatt av den føderale regjeringen. Men for å bringe anslåtte kostnader på linje, vil ikke IPAB være i stand til å kutte fordelene levert av Medicare; dens rolle vil i stor grad være begrenset til å redusere hvor mye Medicare refunderer leger og sykehus for disse fordelene.

IPAB har falt i betydelig kontrovers fordi det kan gjøre store endringer i Medicare uten lovlig godkjenning: Kongressen kan overstyre IPABs anbefalinger, men den trenger tre femtedelers overflertall for å gjøre det. Det har ledet ulike grupper, inkludert American Medical Association , for å motsette seg IPAB og støtte styrets opphevelse.

Men IPAB forblir foreløpig inaktiv, fordi utgiftene til helsevesenet har vokst i en lavere hastighet enn tidligere anslått. Helsekostnader må vokse et prosentpoeng raskere enn resten av økonomien for at IPAB skal slå inn.

Hva er Cadillac-skatten?

Obamacares særavgifter, ofte kjent som Cadillac-skatten, er et forsøk på å fraråde arbeidsgivere å tilby utrolig sjenerøse helseplaner. Når den trer i kraft i 2018, vil den legge en skatt på 40 prosent på de dyreste forsikringsplanene.

Det kan virke ugunstig, men mange helseøkonomer mener de mest sjenerøse helseforsikringsplanene bør være mindre sjenerøse. For å forstå hvorfor, tenk på to scenarier:

1) En pasient med en ekstravagant helseplan, ofte kalt en Cadillac-plan, går til legekontoret. Hun har fått beskjed av legen at hun bør ta en haug med tester, selv om testene virker unødvendige. Pasienten vet at de fleste testene er unødvendige, men hun regner med at siden helseforsikringen hennes dekker alt, er det bedre å være trygg enn å beklage – det koster henne uansett ikke noe annet enn litt tid.

2) En annen pasient med en mindre sjenerøs helseplan går til legekontoret. Hun har også fortalt av legen at hun bør ta en haug med tester, selv om testene virker unødvendige. Men denne gangen vet pasienten også at helseforsikringen hennes vil belaste henne med en haug med ekstra gebyrer for hver test. For å unngå mange kostnader, bestemmer hun seg for å snakke med legen om hvilke tester som faktisk er nødvendige, og hun avslår å ta noen av testene som hun og legen mener er unødvendige.

Cadillac-skatten forsøker å flytte flere helseplaner fra eksempel nr. 1 til eksempel nr. 2.

Ideen er kort sagt å gå fra helseplaner som dekker omtrent alt til planer med mer kostnadsdeling. Dette, hevder økonomer, tvinger forbrukere til å legge mer hud i spillet, så de tar mer hensyn til helseutgifter under en tur til legen eller sykehuset.

I det minste er det bevis på at Cadillac-skatten kan koste arbeidsgivere mye penger hvis de ikke handler. En undersøkelse fra American Health Policy Institute fant at Obamacare vil koste store arbeidsgivere (10 000 eller flere ansatte) ytterligere $4800 til $5900 per ansatt over 10 år. Og den største kostnaden, basert på anekdoter fra undersøkelsen, ser ut til å være Cadillac-avgiften.

Skjermbilde_2014-04-22_kl_12

Arbeidsgivere kan i teorien bare akseptere disse høyere kostnadene og betale dem. Men noen økonomer sier at det er mer sannsynlig at arbeidsgivere vil ta skritt for å unngå ekstrakostnadene. Bradley Herring, en helseøkonom ved John Hopkins Bloomberg School of Public Health, argumenterer, basert på sin forskning, at arbeidsgivere vil redusere helsefordelene de gir og kreve mer kostnadsdeling for å unngå å krysse terskelen til Cadillac-skatten.

Hvis det slår ut, kan mange arbeidsgivere begynne å redusere helsefordelene i løpet av de neste tiårene. I en studere om virkningen av Cadillac-skatten fant Herring at avgiften vil påvirke få helseplaner når den først starter i 2018. Men hvis helsekostnadene vokser raskt, kan skatten påvirke de fleste helseplaner levert av arbeidsgiver innen 2029.

AHPI-president Tevi Troy, som hjalp til med å gjennomføre arbeidsgiverundersøkelsen, er enig i at det er mulig at helseloven vil drive flere arbeidsgivere inn i kostnadsdelingsordninger og derfor redusere helsekostnadene. Men han argumenterer for at hvis det er tilfelle, vil Obamacare påvirke mange, om ikke de fleste, amerikanernes helseforsikringsplaner. Det, sier han, bryter med et løfte fra president Barack Obama om at de fleste amerikanere ikke vil se helseplanene deres endres som et resultat av helseloven.

Hvordan vil Obamacares endringer i legebetalinger påvirke pasientene?

Målet med Obamacares betalingsreformer er å forbedre helseresultatene eller i det minste holde resultatene flate samtidig som kostnadene reduseres. Men det er noen bekymring at forsøk på å kutte kostnader kan skade lavinntekts-, minoritetsbefolkninger og deres leger.

Problemet er at mange av legene og sykehusene som betjener minoritetsbefolkninger med lav inntekt allerede er blant de mest ressursanstrengte, så å kutte lønnen ytterligere kan forverre problemet i stedet for å oppmuntre medisinske leverandører til å forbedre resultatene.

Amerikanere med lavere inntekt og minoritet har en tendens til å ha verre helsevesenets resultater enn befolkningen generelt. De kan også utgjøre unike utfordringer for leger som prøver å forbedre resultatene deres. Folk med lav inntekt kan for eksempel ikke ha råd til medisinen eller transporten som kreves for å fullføre behandlinger foreskrevet av legene deres.

Ett fremtredende panel foreslått , som en løsning kan betalingsreformene ta hensyn til noen av de høyere kostnadene forbundet med å se pasienter med lavere inntekt, slik at sykehus som møter de mest trengende gruppene ikke vil bli uforholdsmessig straffet.

Det hvite hus er imidlertid bekymret for at endringer som tar hensyn til sosioøkonomiske faktorer kan utgjøre lavere standarder for lavinntektspasienter med minoritet. Mens Obama-administrasjonen følger nøye med på problemet, sier seniortjenestemenn at de venter på at flere interessenter skal veie inn før de går videre med spesifikke endringer.

Separat gjennomgikk RAND Corporation noen kostnadskontrollprogrammer og funnet lite eller ingen bevis for at de forårsaker uønskede utfall.

Vil Obamacares endringer i legebetalinger spare penger?

Vi vet ikke sikkert. Mange av Obamacares programmer er midt i implementeringen, så de fulle effektene deres er ikke klare ennå.

Det er imidlertid noen foreløpige resultater, og de er ganske blandede.

Ansvarlige omsorgsorganisasjoner: To anmeldelser fra Centers for Medicare and Medicaid Services fant at omtrent 25 prosent av rimelige omsorgsorganisasjoner genererte betydelige besparelser.

Samlede betalinger: RAND Corporation's gjennomgang av forskningen fant at pakkede betalinger konsekvent reduserte kostnadene.

Kvalitetsincentivprogram : RANDs analyse av studier om lønn for ytelsesprogrammer, som ligner på Obamacares kvalitetsincentivprogram, fant blandede effekter på kostnadene.

Pasientsentrerte medisinske hjem: En studie publisert i Journal of the American Medical Association fant et av de tidligste eksemplene på pasientsentrerte medisinske hjem som ikke klarte å redusere kostnadene.

Helseeksperter advarer imidlertid om at ingen av disse resultatene bør tas som endelige. John McDonough, professor ved Harvard School of Public Health, sier det er altfor tidlig å vurdere hva som fungerer og ikke. Det er for eksempel mulig at i mange av disse programmene vil sykehusene og legene som faktisk kutte kostnader til slutt bli etterlignet av andre medisinske leverandører, og det kan føre til kostnadsbesparelser i hele helsevesenet.

Hva betyr det å 'bøye kostnadskurven for helsetjenester'?

Å bøye kostnadskurven for helsetjenester er en setning som dukker opp mye i helsevesenet. Det er en forkortelse for å finne ut måter å bremse den langsiktige veksten av medisinske kostnader. I grafform , betyr det å snu den røde linjen til den blå eller gule linjen.


Kostnadskurve_medium

Å bøye kostnadskurven vil spare både husholdninger og myndigheter for massevis av penger på lang sikt. Det er gode nyheter hvis det kan gjøres uten å gå på bekostning av kvaliteten på omsorgen.

Når det gjelder hvordan man bøyer kostnadskurven for helsetjenester, er det spørsmålet på 2,8 billioner dollar. Det er mange ideer om hvilke typer politikk som kan bremse veksten i helsekostnadene på lang sikt. Noen helseøkonomer tror at vi faktisk kan ha bøyd kostnadskurven for helsevesenet, med henvisning til fire år med langsommere vekst enn normalt - selv om dette punktet er heftig diskutert. Det er generell enighet på tvers av politiske linjer om at det ville være en god idé å bøye kostnadskurven, men hvordan man kommer seg dit er et mye mer uklart territorium.


Dette kortet ble skrevet av Sarah Kliff.

Hvordan kunne USA ellers få ned helsekostnader?

Når det kommer til hvordan amerikansk helsevesen er priset, takler Obamacare egentlig bare én side av ligningen: den oppfordrer leger, sykehus og medisinske leverandører til å kjøre mindre unødvendige tester og behandlinger, men det gjør veldig lite for å endre hvordan disse testene og behandlingene er priset i utgangspunktet.

Men det er mange ideer for hvordan USA kunne redusere helsekostnader utover Obamacare. Her er noen eksempler:

1) Et enkeltbetalersystem : Et par land, inkludert Canada, bruker et enkeltbetalersystem der myndighetene håndterer alle medisinske betalinger. Det betyr at medisinske leverandører må forhandle direkte med myndighetene, som representerer kanadiske borgere og pasienter, for å sette prisen for hver medisinsk test eller behandling. Med en så stor forbrukerbase har Canadas føderale og provinsielle myndigheter mye innflytelse for å holde helsetjenester nede. Og det ser ut til å fungere: Kanadiske helsekostnader er mye lavere enn USAs.

2) Statlig takstsetting : Andre land, som Tyskland, forhandler og fastsetter betalingssatser ved å samle offentlige og private forsikringsselskaper under én organisasjon. Dette ligner på enkeltbetaler ved at det utnytter et helt lands befolkning i forhandlinger, men det lar også private selskaper gi helseforsikring. Men akkurat som enkeltbetaler, ser det ut til at de regjeringsstyrte forhandlingene holder helseprisene nede.

Helsekostnader_prosent_av_bnp

3) Et offentlig alternativ : Regjeringen kan tilby det som kalles et offentlig alternativ: en statlig helseforsikringsplan. Alle som er forsikret av det offentlige alternativet, vil fortsatt måtte betale premier og egenandeler, akkurat som en privat helseplan. Men planen kan holde kostnadene bedre enn noen private planer, siden den føderale regjeringen ikke trenger å bekymre seg for fortjeneste. Budsjettprognosere prosjektert det offentlige alternativet vil redusere det føderale underskuddet med 158 milliarder dollar over 10 år, eller omtrent 0,3 prosent av 2014-2023 føderale utgifter.

4) Forbrukerdrevne helseplaner : De som ønsker mindre statlig innblanding i helsevesenet peker på forbrukerdrevne helseplaner som en måte å oppnå lavere kostnader. Disse planene tvinger kort sagt forbrukere til å dele kostnadene for helsetjenester med forsikringsselskapet, i stedet for at en forsikringsgiver dekker alt. Tanken er å oppmuntre pasienter til å veie kostnadene for en medisinsk test eller behandling før de bestemmer seg for om det virkelig er nødvendig. Så langt, helseforsikringsselskapet Cigna påstander forbrukerdrevne planer fungerer: i en undersøkelse fant selskapet at forbrukere på slike planer er mer sannsynlig å eie og redusere helseutgiftene sine.

5) Forsikringssalg på tvers av statlige linjer : En markedsorientert tilnærming er å la forsikringsselskaper selge på tvers av statlige linjer. Dette ville ideelt sett fremme mer kostnadskonkurranse mellom helseforsikringsselskaper fordi de ville bli tvunget til å vurdere flere konkurrenter fra hele nasjonen. Helsepolitisk blogger Avik Roy argumenterte Interstatlig konkurranse kan spare penger ved for eksempel å la forsikringsselskaper selge fra stater med mindre kostbare reguleringer. Men det er det noen bevis at forsikringsselskapene ikke ville selge mellom statlige linjer selv om de fikk muligheten.

6) Erstatningsreform : Mange konservative tar sterkt til orde for erstatningsreform som vil sette nye grenser for søksmål om medisinsk feilbehandling. Noen forslag vil for eksempel sette tak på hvor mye forurettet pasienter kan vinne på slike søksmål. Budsjettprognosere Antatt erstatningsreform vil redusere føderale helseutgifter med 64 milliarder dollar over 10 år, eller omtrent 0,1 prosent av føderale utgifter for 2014-2023. Texas sin erfaring med en slik reform, men klarte ikke å få ned de totale helsekostnadene .

Du svarte ikke på spørsmålet mitt!

Dette er i høy grad et arbeid som pågår. Den vil fortsette å bli oppdatert etter hvert som hendelser utspiller seg, ny forskning blir publisert og nye spørsmål dukker opp.

Så hvis du har flere spørsmål eller kommentarer eller uenigheter eller klager, send en melding til Sarah Kliff: sarah@vox.com .

Hvor ellers kan jeg lære om hvordan amerikanske leger blir betalt?

De Kaiser Family Foundation og Kaiser Health News begge gjør en god jobb med å holde tritt med disse problemene og legge dem inn i data. Som to eksempler, sjekk ut Kaiser Health News sine historier om gjenopptakelsesstraff og kvalitetsincentivprogrammet .

Steven Brill på TIME skrev en av de mest omfattende stykkene på USAs dyre medisinske regninger. Og selv om den er verdt å lese i sin helhet, Voxs Sarah Kliff oppsummert dybderapporten med hennes eget grep.

Dan Diamond skrev også en veldig nyttig artikkel sporer noen av Obamacares pilotprogrammer – og hvordan de ikke lever opp til kostnadskontrollerende løfter så langt.

Og hvis du vil lære mer om det amerikanske helsevesenet, sjekk ut våre kortstabler om helseutgifter og Obamacare.