Den rare vitenskapen om placeboeffekten blir stadig mer interessant

समस्या दूर करण्यासाठी आमचे इन्स्ट्रुमेंट वापरुन पहा

Ta denne sukkerpillen. To ganger om dagen. Og føle deg bedre?

Historien om placeboeffekten pleide å være enkel: Når folk ikke vet at de tar sukkerpiller eller tror de kanskje være en ekte behandling, kan pillene virke. Det er en grunnleggende idé innen medisin og i kliniske medikamentforsøk dateres tilbake til 1950-tallet .

Deretter Ted Kaptchuk ble med.

Kaptchuk er professor ved Harvard Medical School, og i løpet av det siste tiåret har han og kolleger vist, i studie etter studie, at det å gi folk placebo åpent – ​​det vil si å fortelle dem at de tar placebo – hjelper dem til å føle seg bedre. Spesielt fant de at en placebo kan lindre ikke bare smerte, men også angst og tretthet.

I februar, Kaptchuk og hans kolleger publiserte resultatene av en klinisk studie som sammenligner disse åpne placeboene med dobbeltblindede placeboer (gullstandarden innen medisinsk forskning) for behandling av irritabel tarm. Begge var like effektive .

Myten [om placebo som krever bedrag] har blitt ødelagt, sier Kaptchuk. Og når du først ødelegger myten, åpner du opp for alle nye typer spørsmål.

Spørsmål som: Kan placebo bli en del av standard medisinsk praksis? Ville pasientene ta dem? Kan de brukes, strategisk, for å redusere forbruket av vanedannende smertestillende opioider?

Svarene på disse spørsmålene kan endre hvordan vi vanligvis tenker på medisin. Det er bare ett problem: Forskere er ikke helt sikre på hvordan inerte sukkerpiller, uten aktive stoffer i dem, fungerer i det hele tatt.

Opprinnelsen til åpen placebo

Da Kaptchuk først fikk ideen om å gi folk sukkerpiller og fortelle dem at de var placeboer, sa teamet hans: Ted, dette er den dummeste ideen du har kommet på ennå, minnes han. Det ble bare tatt for gitt at placebo måtte være hemmelig for å fungere.

Men ideen hans om å være ærlig med pasienter var ikke en lerke. Det kom fra et sted med empati og fra frustrasjon over forskningen han hadde gjort.

I årevis prøvde han å finne måter å gjøre placeboeffekten større og sterkere på, spesielt for pasienter med irritabel tarmsyndrom, en smertefull kronisk sykdom som er vanskelig å behandle. Men jeg var i mitt hjerte elendig fordi alt jeg studerte hadde med fortielse eller bedrag å gjøre, sier Kaptchuk.

Han visste at placebo aldri kunne bli en del av vanlig medisinsk praksis så lenge de ble brukt i det skjulte. I sammenheng med en klinisk utprøving kan pasienter samtykke til muligheten for å bli lurt. I den virkelige verden kan ikke leger tilby det alternativet. Det holdt den helbredende kraften placeboer kunne ha utenfor rekkevidden av hverdagsmedisin.

Hjelp oss å utforske det ukjente

Hva med vår verden har alltid gjort deg nysgjerrig? Fyll ut dette kort Google-skjema , og vi kan se nærmere på spørsmålene dine for en fremtidig episode av Uforklarlig , vår nye podcast om de mest fascinerende ubesvarte spørsmålene innen vitenskap.

Kaptchuk var urolig. Men så gjennomførte han og teamet hans en antropologisk undersøkelse av pasienter som ble registrert i kliniske studier for irritabel tarm-syndrom som involverte villedende placebo. De var rett og slett nysgjerrige: Hvordan opplevde pasientene fortielsen?

Det viser seg, som Kaptchuk og hans kolleger rapporterte i en studie , mange var engstelig for tanken muligens på placebo. De sa: 'Hva betyr det om tilstanden min hvis jeg ble bedre på placebo? ... Fant jeg det opp i hodet mitt?’

Forskning fortsetter å bekrefte: Åpen placebo kan hjelpe mennesker

For Kaptchuk var det et bristepunkt. Jeg leste dette og sa: 'Hold dere. Hvorfor forteller jeg dem ikke bare at de får placebo og tar tak i bekymringene deres?’ Han innså at han kunne fortelle dem: Hvis du blir bedre av placebo, er det et tegn på helbredelse. Det er ikke noe å snakke om. Det er ikke som om noe er galt med tankene dine.

Så satte han opp en liten studie for å finne ut . Han tok 80 pasienter med irritabel tarm. Halvparten fikk placebo og fortalte at det var placebo, mens den andre halvparten ikke fikk noe. På slutten av studien sa personene i placeboarmen av studien at de følte seg bedre enn de som ikke fikk noe .

Siden den gang har åpen placebo vist seg å lindre symptomene på andre tilstander, behandling av kroniske smerter , hetetokter , utmattelse , allergier , leddgikt , angst , og depresjon . Det har vært langsiktige oppfølgingsstudier, hvor forskere i fem år fulgte pasienter som tok åpen placebo og viste vedvarende bedring.

Medisinens drama i seg selv er en potent form for helbredelse

Dette arbeidet har ført til at Kaptchuk har skrevet en ny definisjon av placeboeffekten. Det er de positive helsefordelene folk får i sammenheng med en klinisk interaksjon som skyldes ritualene, symbolene og atferden som omgir pillen, sier han. Når en person er syk og går til en healer, er medisinens drama i seg selv en potent form for helbredelse.

Av drama er han bokstavelig. Medisin er en type teater. En pille er en rekvisitt i medisinens historie. En lege som har på seg laboratoriefrakk og som er veldig oppmerksom på deg, er en karakter i historien om medisin (leverandører med varmere, vennligere personligheter pleier å produsere sterkere placeboeffekter).

Hvor kraftig er dette dramaet? Hvor mye lettelse kan det gi?

I februaravisen, publisert i tidsskriftet Smerte , gjorde Kaptchuk og hans samarbeidspartnere en utvidet replikering av sin opprinnelige studie med IBS-pasienter. Forskjellen denne gangen var at de sammenlignet tre tilstander: åpen placebo, dobbeltblindet placebo og en kontrollgruppe uten behandling. Fra et metodisk synspunkt prøvde denne studien å gjøre en morsom ting: Sammenlign tre former for ingenting.

Resultatene viste at en, åpen placebo virker. Sytti prosent av de som tok dem viste minst 50-punkts reduksjon i symptomalvorlighet (gradert på en skala fra 500) sammenlignet med 54 prosent av de i kontrollarmen uten behandling som opplevde et 50-punktsfall. Rundt 30 prosent av de som fikk åpen placebo rapporterte en enda større reduksjon på 150 poeng, sammenlignet med 12 prosent bare i gruppen uten behandling.

Det er fortjeneste i denne forskningslinjen, ingen tvil om det, sier Beth Darnall , direktøren for Stanford Pain Relief Innovations Lab, som ikke var involvert i denne studien. Det er nesten som en gratis behandling - og det er praktisk talt ingen risiko involvert. Det kan være veldig viktig.

Selvfølgelig er det ikke det at alle på åpen placebo blir bedre. Men hvis du var en av personene som opplevde 50- eller 150-punktsreduksjonen i symptomer, sier hun, er det en stor sak, ikke sant?

Resultatene viste også at åpne placeboer og dobbeltblinde placeboer gir en sammenlignbar respons. Det vil si at uansett hvilken fordel folk får av den dobbeltblinde placeboen, kan de også få den fra åpen etikett.

Igjen, det betyr at du ikke trenger å lure pasienten, Daniel Keszthelyi , en PhD/MD ved Maastricht University Medical Center i Nederland som studerer og behandler irritabel tarmsyndrom og ikke var involvert i studien, sier. Dette er noe du faktisk kan utnytte i klinisk praksis.

Men forskerne har fortsatt så mange spørsmål å svare på.

Først og fremst vet ikke Kaptchuk hvordan alt dette fungerer. Jeg vet fortsatt ikke hva magien er at du må ha i suppen, sier Kaptchuk.

To psykologiske teorier for hvorfor åpen placebo virker

Forskere utforsker to ideer for hvorfor åpen placebo kan være effektiv for visse forhold: forventninger og kondisjonering.

Forventninger er bare du som tror at noe kommer til å fungere, sier Darwin Guevarra , en forsker som studerer virkningen av placebo på følelsesregulering ved Michigan State University. I studiene hans - og i mange av Kaptchuks - er forventningene satt av utdanning. Studiedeltakere blir lært om placeboeffekten og blir fortalt at åpne placeboer kan hjelpe.

Men det er litt mer komplisert enn å bare tro på noe. Når du har en forventning om forbedring, kan du begynne å være oppmerksom på forskjellige signaler som kommer fra kroppen din. Vi har en mengde nevrologisk aktivitet som skjer hele tiden. Noen av signalene kroppen vår sender til hjernen vår kan tolkes som smertefulle, andre som ikke-smertefulle. Så når du endrer forventningene dine, kan du begynne å ignorere signalene som sier at jeg har smerter eller jeg er engstelig og begynner å lete etter ledetråder om at du føler deg bedre.

Nevrovitenskapsmenn har lenge satt pris på det faktum at vår oppfatning av kroppen vår (eller av noe egentlig) bare er hjernen vår som lager en best-gjetting tolkning av ufullkommen informasjon fra våre sanseorganer. Så tenkningen her er enkel: Du begynner å ta hensyn til forskjellige sansesignaler, og følelsen av virkelighet - det vil si hvordan du føler - endres også.

Det fine med det vi prøver å finne ut er om du fortsatt vil ha fordelene selv om du ikke forventer dem

Men forventningene forklarer egentlig ikke alt som skjer med åpen placebo. I sin erfaring sier Kaptchuk at mange mennesker som registrerer seg for kliniske studier egentlig ikke forventer å bli bedre. Å registrere seg for en klinisk prøve er ofte et siste alternativ for lindring av smerte. De har allerede vært gjennom møllen av fortvilelse og smerte, sier han.

Det er her kondisjonering kommer inn. Betingelse er en automatisk innlært respons og krever ikke tro. Det klassiske eksemplet er Pavlovs hunder: Hundene lærte å assosiere et ringing av en bjelle med å bli matet. Til slutt var det bare en bjelle som skulle til for at de skulle begynne å spytte. For mennesker viser det seg at vi kan assosiere én ting (å ta en placebo-pille) med et positivt utfall (føle seg bedre). Bare det å ta behandlingen fører til at du føler deg bedre selv om du fjerner de aktive ingrediensene som er i selve behandlingen, Guevarra forklarer.

En fersk studie, også publisert i tidsskriftet Smerte , viste hvordan kondisjonering med åpen placebo muligens kunne fungere i den virkelige verden. I studien ble 51 ryggradsopererte pasienter tildelt en av to tilstander: gjennomgå kondisjonering med åpen placebo (sammen med å ta opioidmedisiner) eller behandling som vanlig.

I kondisjonsprosedyren, hver gang en pasient tok sin vanlige opioidmedisin etter operasjonen, ble de også bedt om å ta en åpen placebo-pille. Deretter, etter å ha gjort dette i en dag eller to, ble pasientene bedt om å ta placebo-pillene etter planen.

Tanken er at hjernen lærer å assosiere å ta placebo-pillen med frigjøring av ekte medisiner som demper smerte. Disse stoffene frigjør nevrotransmittere i hjernen til slutt. I teorien, selv når du bare tar placebo, hvis hjernen din er betinget, vil den begynne å frigjøre disse nevrotransmitterne, Kelsey blomster, en av hovedforskerne på studien, sier.

Alle pasientene i studien ble sporet i 17 dager etter operasjonen. De som opplevde denne tilstanden med placebo endte opp med å ta 30 prosent færre opioider sammenlignet med behandling-som-vanlig-gruppen. De rapporterte også mindre daglig smerte.

Det morsomme, sier Flowers, er at mange av disse menneskene som ble betinget fortalte forskerne at de ikke var sikre på at det fungerte. Det er det fine med det vi prøver å finne ut, sier Flowers, er om du fortsatt vil ha fordelene selv om du ikke forventer dem.

Dette var bare en liten pilotstudie. Men det viser hvordan dette er gjennomførbart og hvordan medisin kan se ut i fremtiden hvis flere leger omfavner den helbredende kraften til kondisjonering med placebo.

Utover forventninger og kondisjonering, er det rimelig å lure på: Forteller pasienter bare forskerne hva de vil høre? Det er mulig. Men det er også forskning som finner at åpne placeboer ser ut til å redusere nevrale markører for smerte og stress .

Guevarra nylig ledet en studie som viste open-label placebo reduserte stress som avlest gjennom elektroder festet til hodet. Vi ser at det er en nedgang, en gradvis nedgang, i amplituden til disse hjernebølgene etter at folk har fått placebo, sier han. Det antyder at denne tingen faktisk reduserer folks følelsesmessige nød.

Samlet sett finner forskerne fortsatt ut hva som spiller mer rolle i å levere placeboeffekten. Eller hvilken som er mest effektiv. Eller hvordan de overlapper hverandre. Svaret er viktig fordi det vil endre måten disse forskerne utformer intervensjonene sine på. Kondisjonering kan være en tyngende prosess. Forventninger kan stilles ved en engangs pedagogisk intervensjon, som kan være mer tiltalende.

Placebo ser ut til å fungere best bare på subjektive symptomer

Det er veldig viktig å merke seg: Placebo er ikke magiske piller. Den noen ganger jobber på noen mennesker, s ome av tiden, sier Kaptchuk. Det er ikke som en kur.

Placebo (åpen eller skjult) ser ut til å virke mest på subjektive symptomer, som smerte. De fungerer ikke på et objektivt symptom - noe en lege kan se eller diagnostisere, for eksempel et beinbrudd. Placeboer krymper ikke svulster, de endrer ikke diabetesen din, og de kommer ikke til å faktisk senke blodtrykket ditt i mer enn 15 minutter, sier Kaptchuk.

I utgangspunktet ser det ut til at placebo virker på ting som passerer gjennom hjernens perseptuelle systemer - hvor de kan få utgivelse av opioider og andre endorfiner (kjemikalier som reduserer smerte) i hjernen.

Så betyr det at deres nytte er ganske begrenset?

Kaptchuk hevder at det er subjektive symptomer for alle objektive sykdommer. Kreft er forårsaket av svulster, men gjør at folk føler seg trette, for eksempel. Så er det sykdommer der leger ikke kan finne en objektiv ting galt med en person, som irritabel tarmsyndrom, en tilstand som anslås å ramme 10 prosent av mennesker og etterlater mange i kronisk smerte uten effektive behandlingsalternativer.

Det antas at IBS er et problem der hjernen feiltolker det som burde være normalfølende sensasjoner fra tarmen som smerte. Kanskje placebo forstyrrer den ødelagte banen. Dette handler om en situasjon der det ikke er medisiner rundt, sier Kaptchuk. Det er faktisk en stor del av medisinen; det er den ikke-herlige delen.

Er medisinen klar for åpen placebo?

Alle legene og forskerne jeg snakket med for denne historien sa at åpne placeboer ikke er klare for primetime ennå. Det er for mange ubesvarte spørsmål. Keszthelyi, gastroenterologen som studerer IBS, sier at han kunne se å bruke dem i noen tilfeller når medisiner ikke tolereres godt. Jeg ville definitivt gitt noen en åpen placebo hvis jeg hadde grunn til å anta at det kom til å være mange bivirkninger som følge av selve farmakoterapien [dvs. ekte medisiner].

Til en viss grad foreskriver leger allerede placebo til pasienter. de bare gjør det med ekte rusmidler (leger vil noen ganger foreskrive medisiner eller vitaminer vel vitende om at de ikke vil hjelpe pasienter utover placeboeffekten). Åpne placeboer ville tillate dem å slippe forstillelsen.

Andre er mindre sikre på at åpen placebo er fremtiden. Luana Colloca , en lege, nevrovitenskapsmann og placeboforsker ved University of Maryland, bekymrer seg for at forskrivning av åpen placebo bare kan bli et middel for leger å skyte bort pasienter. Jeg tror virkelig at vi ikke trenger åpen placebo, sier hun.

Colloca sier at du ikke trenger placebo-piller for å aktivere placebo-effekten. (Kaptchuks definisjon av placeboeffekten krever ikke piller. Pillen er bare et praktisk hjelpemiddel for å endre en persons forventninger eller provosere frem en betinget respons.)

Collocas egne studier har vist at placebo ikke engang trenger å være et fysisk objekt. Akkurat de riktige ordene fra en lege , til rett tid, kan hjelpe folk å få mer terapeutisk verdi ut av allerede kraftige medisiner, som morfin. (Det er faktisk mange kreative tilnærminger på jobben i disse dager for å hjelpe pasienter med smertebehandling som ikke er placebobasert. I arbeidet hennes bruker Darnall elementer av kognitiv atferdsterapi som også gir resultater. reduksjoner i opioidforbruk.)

Placebo har blitt oversett som medisin. Kanskje det burde endre seg.

Totalt sett er Kaptchuks definisjon av placeboeffekten - medisinens drama - en radikal måte å tenke medisin på som ikke alle leger vil være komfortable med. Men for lenge, hevder Kaptchuk, har vanlig medisin viftet bort alt dette dramaet og sagt: Det er bare placeboeffekten.

Det er en nedverdigelse, ifølge Kaptchuk. Placeboeffekten har blitt sett på som en bar som må ryddes for å fastslå hva som er ekte medisin. Men det ser i økende grad ut som en medisin i seg selv. Placeboeffekten er denne ekstra helbredende kraften som leger kan presse ut av allerede nyttige medisiner eller brukes når ingen gode medisiner er tilgjengelige. Det er penger igjen på bordet.

Igjen, Kaptchuk er ikke helt sikker på hvordan alt dette fungerer. Men jeg vet det har å gjøre med å ikke selge tull til pasienter og være ærlig, sier han. Det vi selger her er ærlighet.